基本信息：女性，47岁。

疾病类型：子宫多发肌瘤，子宫腺肌病、子宫内膜息肉

治疗医院：瑞安市人民医院

治疗方案：予口服替米沙坦，行经腹子宫全切除术+盆腔粘连松解术+左侧输卵管切除术

治疗周期：住院总共13天，术后随访1月。

治疗效果：患者痛经症状直接改善，术后1月余基本恢复至术前状态

一、初识患者

那是一个普通的择期住院日，我在问病史的时候便能感受到她对痛经的深恶痛绝。该患者的痛经持续20余年，甚至更久，每至月经来潮，她的下腹部便开始出现持续性坠痛，伴腰部明显的酸痛，甚至有时候还会明显恶心，持续1-2天后才逐渐缓解，严重影响了她的生活，每次都得用止痛药来缓解症状。虽然痛经这么严重，她并没有正规治疗，多以中药及经期止痛为主，最重要的治疗方案反而是硬熬。然后在11年前因为“卵巢子宫内膜异位囊肿”在我院行“腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥除术+右侧输卵管切除术”，术后症状虽然有改善，但是也会有持续性坠痛，用她的话说“有时候痛起来就像是有把刀在剐一样”。这次是因为疫情期间没怎么出门，4天前在我们医院门诊复查，B超检查报告“子宫增大伴肌瘤（84mm*108mm*114mm）”。我们追问了一下病史，她说还有小便频繁的表现，但是没有尿痛；另外患者既往有“高血压”10余年，目前予“替米沙坦40mgqmpo”降压治疗，平素监测血压波动在“120-140/80-85mmHg”。所以我们考虑“1.子宫肌瘤；2.子宫腺肌病；3.高血压”给她收住入院。

二、治疗过程

结合患者的查体及B超检查，目前诊断“子宫肌瘤”比较明确，无症状的子宫肌瘤一般不需要治疗，尤其是近绝经期的妇女，该患者虽然没有腹痛、经量改变等表现，但是有尿频，所以我们给她完善尿常规情况，如果排除尿路感染，那便考虑是子宫肌瘤对膀胱的压迫刺激导致尿频，是有手术的指证的。患者虽然说平常月经量不多，但是还是要给她完善血常规排除贫血可能，以免因为病史采集不到而错过一些诊断。子宫肌瘤手术治疗可采取肌瘤切除术或者子宫切除术，结合患者病史情况，明显存在子宫腺肌病，为了同时一并解决腺肌病带来的症状，我们建议她行子宫全切除术；但是患者毕竟也熬了这么多年，绝经后也不会再有痛经，所以我们还是将两个选择的利弊都给患者讲解清楚。同时入院后我们完善了三维超声来判断肌瘤的具体位置以进一步明确肌瘤的影响，发现患者肌瘤多发，以向外凸起为主。

结合患者痛经病史及B超情况，我们考虑同时存在子宫腺肌病，入院后同时完善肿瘤标志物检查，来辅助判断子宫腺肌症的存在，此后报告CA12-5确实偏高一些。

子宫腺肌病可予保守治疗，采用GnRH-a等药物治疗，也可以采取放置曼月乐环的方案。如果单是子宫腺肌病，我觉得对于患者来说，现在痛经症状虽然有，但相对既往是稍减轻，而且她似乎也“熬得住”，可以采取放置曼月乐环的方案，一环管5年，5年期间痛经明显改善，5年之后也差不多绝经，那便安然度过。但是该患者同时存在子宫肌瘤，且子宫肌瘤也影响了患者的小便，所以综合双方面的考虑，我觉得行子宫切除术是更有利。

另外结合病史情况，患者存在高血压，但是在口服替米沙坦的情况下控制良好，所以我们便没对她的药物进行过多的调整，只是每天监测血压以防发生特殊情况。

术后的病理结果提示患者还存在子宫内膜息肉，一个手术碰巧解决了三个问题，是运气好也是运气不好。

三、患者治疗中的注意事项

入院后血压稍高，但是还在可控之类，手术前需做好休息，手术当天肯定会紧张，血压便会升高，会相对影响手术，所以术前要做好休息，如果真的紧张难以入眠，必要时予曲唑酮等药物助眠。我们手术之中发现盆腔粘连较重，术后应尽早下地活动减少粘连的复发，同时也可以促进胃肠蠕动，尽早排气，才能好好吃东西，尽快恢复到术前状态。术后若真的因为疼痛难以下地活动，可以在床上活动双下肢，以预防深静脉栓塞的发生。

四、治疗效果

患者从入院至出院的这段时间，最直观的表现就是尿频明显改善，子宫切除术后我们常规第二天拔尿管，拔出尿管后稍有尿痛，但是复查尿常规后未见明显异常，考虑还是尿管拔除后的刺激，嘱多饮水，多解小便后明显改善；好转之后，平常尿频的问题也明显改善，夜尿次数较术前明显减少，一天之中上厕所的次数也明显减少。患者术前的主要症状是痛经，但是因为患者子宫切除术后没有月经，那痛经的情况基本可以说是完全治愈。

五、患者日常生活中的注意事项

出院后针对饮食没有特殊建议，但是尽量多行走活动，同时加强盆腔肌肉的锻炼，如凯格尔运动。术后第一个月复查。术后每年常规复查阴道残端的TCT及HPV，因为虽然没有宫颈了，但是阴道上三分之一和宫颈也是同源的，所以也不能掉以轻心。

六、医生感悟

该患者的症状都影响到日常生活，在临床上是有手术指针的，但是患者因为症状能在忍受的范围内却硬拖着、熬着。现在对疼痛的管理和对生活质量的需求已经和以前的大相径庭，所以如果有不舒服的地方应该及早就医，有些小毛病虽然可能熬一熬就过去了，但是倘若不是小毛病的话便会拖成大毛病，所以要及时就诊。另外，我觉得虽然各项指南或者指导意见都会有明确的指向，但是每个病人的情况都是不一样的，具体情况要具体分析，最终的中心是为了解决患者的问题，而不是完全生搬硬套。